Você levou ao plano de saúde a prescrição do seu médico e ouviu a mesma frase de sempre: "esse procedimento não está no rol da ANS, não podemos cobrir". Por anos, essa resposta bastava para encerrar o assunto. Não basta mais.
Em 2022, o Congresso Nacional mudou a regra do jogo. A Lei 14.454/2022 alterou a Lei dos Planos de Saúde e tirou do rol da ANS o papel de lista fechada. Isso não significa que o plano é obrigado a cobrir qualquer coisa que o médico peça, mas também deixou de valer o argumento simples de "não está na lista".
Neste artigo você vai entender de onde veio essa mudança, o que decidiu o Supremo Tribunal Federal sobre o tema em 2025, quando a negativa por "fora do rol" ainda pode ser válida e quando ela passa a ser abusiva.
O que é o rol da ANS, afinal
O rol da ANS é a lista de procedimentos, exames, terapias e cirurgias que todo plano de saúde no Brasil é obrigado, no mínimo, a cobrir. A Agência Nacional de Saúde Suplementar atualiza essa lista periodicamente, incluindo novos tratamentos conforme a medicina evolui.
O problema histórico estava em como as operadoras interpretavam essa lista. Para muitos planos, o rol era um teto: se o procedimento não estava lá, simplesmente não existia obrigação de pagar. Essa leitura gerou milhares de negativas e, consequentemente, milhares de ações judiciais.
O histórico: a decisão do STJ de 2022 que quase fechou a lista de vez
Em junho de 2022, o Superior Tribunal de Justiça julgou os embargos de divergência nos processos EREsp 1.886.929/SP e EREsp 1.889.704/SP. A 2ª Seção do tribunal, sob relatoria do ministro Luis Felipe Salomão, fixou que o rol da ANS é, "em regra", taxativo.
Na prática, essa decisão dizia que o plano só seria obrigado a cobrir um procedimento fora da lista em situações excepcionais, como:
- Quando não existisse substituto terapêutico eficaz já incluído no rol.
- Quando os procedimentos previstos na lista já tivessem sido esgotados sem sucesso.
- Mediante recomendação expressa do médico assistente.
- Com comprovação técnico-científica da eficácia do tratamento pedido.
A decisão gerou forte reação. Pacientes com doenças raras, autismo, câncer e outras condições que dependem de terapias inovadoras temeram perder o acesso a tratamentos que só o Judiciário havia garantido até então. Associações médicas, de pacientes e de defesa do consumidor pressionaram o Congresso para reverter esse entendimento.
A virada: a Lei 14.454/2022 torna o rol exemplificativo
A resposta legislativa veio rápido. Apenas três meses depois da decisão do STJ, o Congresso aprovou a Lei 14.454/2022, alterando o artigo 10 da Lei 9.656/1998 (a Lei dos Planos de Saúde) para incluir o parágrafo 12.
Esse dispositivo estabeleceu que o rol da ANS é uma referência básica mínima, e não uma lista fechada. Na prática, isso significa que o plano pode ser obrigado a cobrir um procedimento fora do rol, desde que existam critérios técnicos que justifiquem essa cobertura.
→ Para entender como isso se aplica no dia a dia de quem enfrenta uma negativa, veja o guia completo sobre plano de saúde que negou cobertura.
A mudança não abriu uma porta para qualquer pedido ser aceito. Ela apenas removeu o argumento automático de que "fora do rol é igual a sem direito". A análise passou a depender de evidências, não de uma lista estática.
O STF confirma: a lei é constitucional e define 5 critérios
Restava uma dúvida: será que a Lei 14.454/2022 resistiria a um questionamento constitucional? A resposta veio em setembro de 2025, quando o Supremo Tribunal Federal concluiu o julgamento da ADI 7.265.
Por maioria de votos (8 a 4), sob relatoria do ministro Luís Roberto Barroso, o Plenário declarou a lei constitucional e fixou cinco critérios cumulativos que devem estar presentes para que um procedimento fora do rol seja coberto:
- Prescrição feita por médico ou odontólogo assistente responsável pelo paciente.
- Ausência de negativa expressa da ANS quanto à incorporação do procedimento, e inexistência de análise pendente para isso.
- Não haver, no rol, alternativa terapêutica equivalente já coberta pelo plano.
- Comprovação de eficácia e segurança à luz da medicina baseada em evidências, ou de avaliação de tecnologias em saúde.
- Registro do produto ou procedimento na Anvisa, quando isso for aplicável ao caso.
Esses cinco critérios formam, hoje, o roteiro que juízes de todo o país usam para decidir se uma negativa "fora do rol" é legítima ou não.
Quando o plano pode negar validamente um procedimento fora do rol
Nem toda recusa é abusiva. O plano pode negar cobertura, dentro da lei, em situações como estas:
- O procedimento não tem comprovação de eficácia por estudos científicos de qualidade reconhecida.
- Existe, no próprio rol da ANS, uma alternativa terapêutica equivalente que atenderia à mesma necessidade clínica.
- Não há prescrição médica documentada, ou a indicação não veio do médico ou odontólogo assistente do paciente.
- O produto ou procedimento não possui registro na Anvisa, quando esse registro é legalmente exigido.
- A ANS já negou expressamente a incorporação daquele procedimento ao rol, após avaliação técnica.
Nesses casos, a operadora não está apenas alegando "não está na lista" — ela precisa demonstrar, tecnicamente, por que o pedido não atende aos critérios da lei e da decisão do STF.
Quando a negativa por "fora do rol" é abusiva
A negativa se torna abusiva quando a operadora se limita a repetir a frase "esse procedimento não consta no rol da ANS" sem enfrentar os critérios técnicos exigidos por lei. Alguns sinais de que a recusa pode não se sustentar:
- O médico assistente já indicou o tratamento por escrito, com justificativa clínica.
- Não existe, no rol, nenhum procedimento equivalente que resolva o mesmo problema de saúde.
- Há estudos ou pareceres técnicos que sustentam a eficácia do procedimento pedido.
- A negativa veio genérica, sem análise do caso concreto do paciente.
Esse cenário é comum em terapias contínuas para autismo, como fonoaudiologia, terapia ocupacional e psicoterapia com número de sessões que os planos tentam limitar. Também aparece em tratamentos oncológicos, doenças raras e condições que exigem medicamentos de uso off-label, mas com respaldo médico e científico consistente.
Um exemplo de como a Justiça vem aplicando a lei
Em novembro de 2025, o Tribunal de Justiça de Mato Grosso julgou a Apelação nº 1026669-30.2024.8.11.0041, envolvendo uma paciente com depressão grave e fibromialgia. O plano havia negado a cobertura de estimulação magnética transcraniana (EMT), procedimento que não está no rol da ANS.
O tribunal manteve a condenação da operadora a custear o tratamento, aplicando diretamente a Lei 14.454/2022, e confirmou multa de R$ 20 mil pelo descumprimento de decisão judicial anterior. A decisão reforçou que a taxatividade do rol é "em regra", cedendo diante de comprovação de eficácia e ausência de alternativa equivalente já coberta.
Esse caso ilustra bem o novo cenário: a lista da ANS deixou de ser o ponto final da discussão e passou a ser o ponto de partida para uma análise mais criteriosa.
A Lei 14.454/2022 vale para contratos antigos?
Sim. A lei se aplica a todos os contratos de plano de saúde em vigor, independentemente da data de assinatura. Isso ocorre porque a norma trata de uma obrigação legal mínima de cobertura, que se sobrepõe a cláusulas contratuais restritivas, especialmente à luz do Código de Defesa do Consumidor, que rege esses contratos de forma subsidiária.
Contratos firmados antes de 2022 continuam submetidos às mesmas regras que os contratos atuais nesse aspecto específico.
O que fazer diante de uma negativa por "fora do rol"
Se você recebeu uma negativa baseada apenas na ausência do procedimento no rol da ANS, alguns cuidados podem ajudar a avaliar a situação:
- Solicite a negativa por escrito, com a justificativa detalhada da operadora.
- Reúna a prescrição médica, com a indicação clínica e, se possível, referência a estudos que sustentem o tratamento.
- Verifique se existe, de fato, alguma alternativa equivalente no rol que o plano esteja oferecendo.
- Guarde relatórios médicos, exames e qualquer documento que demonstre a urgência ou a necessidade do procedimento.
Esses elementos são, em geral, o que sustenta uma discussão administrativa ou judicial sobre o caso.
Conclusão
O rol da ANS deixou de ser uma barreira intransponível depois da Lei 14.454/2022 e da confirmação de constitucionalidade pelo STF em 2025. Isso não significa que qualquer pedido será aceito, mas significa que a simples ausência de um procedimento na lista não é mais justificativa suficiente para uma negativa.
Cada caso depende de uma análise concreta: existência de prescrição médica, ausência de alternativa equivalente, comprovação científica e, quando aplicável, registro na Anvisa. Se o seu plano negou um procedimento apenas por estar "fora do rol", pode valer a pena entender melhor os seus direitos antes de aceitar a resposta como definitiva.
Para uma avaliação do seu caso específico, você pode contar com o suporte de quem atua nessa área. Veja mais sobre como agir na página de plano de saúde que negou cobertura ou fale diretamente pelo WhatsApp: clique aqui e envie sua dúvida.
