Plano de Saúde Negou Procedimento ou Medicamento: Como Obrigar a Cobertura na Justiça

Por que os planos de saúde negam coberturas?

Os planos utilizam diversas alegações para negar procedimentos, muitas delas ilegais:

• "Procedimento experimental" — mesmo com comprovação científica de eficácia
• "Fora do rol da ANS" — mas a lista da ANS é um mínimo, não um máximo
• "Carência não cumprida" — em casos de urgência e emergência, a carência máxima é 24 horas
• "Médico fora da rede" — quando não há especialista credenciado disponível
• "Medicamento off-label" — mesmo com prescrição médica fundamentada
• "Internação em leito de UTI por prazo limitado" — o plano não pode limitar o tempo de UTI

O que diz a lei?

A ANS (Agência Nacional de Saúde Suplementar) regulamenta os planos e proíbe diversas formas de negativa. Além disso, o STJ fixou orientação de que:

• O rol da ANS é um mínimo garantido — o plano pode cobrir mais, não menos
• Doenças graves têm cobertura ampliada, incluindo medicamentos não listados
• A negativa de cobertura em situação de urgência/emergência é ilegal
• O plano não pode limitar o número de sessões de fisioterapia, psicoterapia ou fonoaudiologia quando há indicação médica

O que é uma liminar e como ela funciona?

Uma liminar é uma decisão judicial provisória e urgente. No caso de negativa de plano de saúde, o juiz pode determinar em 24 a 72 horas que o plano realize o procedimento ou libere o medicamento — antes mesmo do processo terminar.

Para obter a liminar, o advogado precisa demonstrar:

• Urgência na realização do procedimento
• Probabilidade do direito (ilegalidade da negativa)
• Risco de dano grave caso não atendido imediatamente

Além do procedimento, posso pedir indenização?

Sim. Além de obrigar o plano a custear o tratamento, você pode pedir indenização por danos morais — especialmente quando a negativa gerou sofrimento, agravamento da doença ou atraso em tratamento urgente.

Se seu plano negou uma cobertura, entre em contato imediatamente. Em casos urgentes, podemos ajuizar a ação com pedido de liminar no mesmo dia.