O boleto do plano de saúde chegou com um valor bem maior do que no mês anterior, e você nem sabe ao certo por quê. Isso acontece com milhares de beneficiários todos os anos, especialmente entre maio e julho, quando a ANS divulga o índice de reajuste e as operadoras começam a aplicá-lo nos contratos individuais e familiares. Mas nem todo aumento é igual — e nem todo aumento é legal.
Existem pelo menos três tipos de reajuste em plano de saúde, cada um com regras próprias definidas pela Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) e pela Lei 9.656/1998. Entender qual se aplica ao seu caso é o primeiro passo para saber se o valor cobrado está dentro da lei ou se pode ter havido abuso por parte da operadora.
Muitos beneficiários recebem o boleto reajustado e simplesmente pagam, sem saber que a operadora tem o dever de justificar o aumento e de respeitar limites técnicos bem definidos em norma. Conhecer esses limites não garante que todo aumento seja abusivo, mas permite identificar quando vale a pena questionar a cobrança.
Reajuste anual autorizado pela ANS
Para planos individuais e familiares, a ANS define anualmente um índice máximo de reajuste, por meio de ato da Diretoria Colegiada. Esse teto costuma ser divulgado em maio ou junho e vale para o período de 12 meses seguinte à data de aniversário de cada contrato.
Isso significa que a operadora só pode aplicar o novo percentual a partir do mês em que o contrato completa um ano — nunca antes disso, e nunca retroativamente. Se você percebeu cobrança de reajuste em mês diferente do aniversário do plano, vale conferir o contrato com atenção.
É importante lembrar que esse teto da ANS vale apenas para planos individuais e familiares. Planos coletivos — empresariais ou por adesão — seguem lógica diferente, tratada mais adiante.
Na prática, o índice máximo funciona como um limite de segurança para o consumidor que contratou o plano diretamente, sem intermediação de empresa ou associação. Ainda assim, a operadora precisa comunicar o novo valor com antecedência mínima, indicando a data de vigência e o percentual aplicado, para que o beneficiário possa conferir se a cobrança está correta.
Se o boleto chegar com reajuste antes do mês de aniversário do contrato, ou com percentual superior ao índice divulgado pela ANS naquele ciclo, já há um indício de irregularidade que merece verificação mais cuidadosa — inclusive com base no histórico de reajustes anteriores do mesmo contrato.
Reajuste por faixa etária: o que a lei permite
Além do reajuste anual, os planos de saúde também podem aplicar reajuste por mudança de faixa etária, à medida que o beneficiário envelhece. A Lei 9.656/1998, no art. 15, autoriza esse tipo de cobrança, desde que as faixas e os respectivos percentuais estejam previstos de forma clara no contrato assinado.
A Resolução Normativa ANS nº 63/2003 estabelece até dez faixas etárias possíveis e impõe limites técnicos importantes:
- o valor cobrado na última faixa (59 anos ou mais) não pode ser superior a seis vezes o valor da primeira faixa (0 a 18 anos);
- a variação acumulada entre a 7ª e a 10ª faixas não pode ser maior do que a variação acumulada entre a 1ª e a 7ª faixas.
Há também uma proteção específica para idosos: segundo o art. 15, parágrafo único, da Lei 9.656/1998, combinado com o art. 15, §3º, do Estatuto do Idoso (Lei 10.741/2003), fica vedado o reajuste por faixa etária para consumidores com mais de 60 anos que já tenham 10 anos ou mais de vínculo contínuo ao plano. A ideia por trás dessa regra é evitar que a operadora use a mudança de faixa etária como forma de "empurrar" o idoso para fora do plano, justamente na fase da vida em que ele mais precisa de assistência à saúde.
Na prática, isso quer dizer que um beneficiário de 65 anos que está no mesmo plano há mais de uma década não pode ser cobrado com reajuste vinculado à sua idade, ainda que o contrato preveja, em tese, uma última faixa etária a partir dos 59 anos. Essa vedação não afasta o reajuste anual autorizado pela ANS, que continua podendo ser aplicado normalmente — o que fica proibido é especificamente o aumento atrelado à faixa etária nessas condições.
Esse tema tem desdobramentos próprios — inclusive sobre como identificar cobrança indevida nessa faixa e o que fazer quando o contrato não deixa claro os percentuais de cada faixa — e será aprofundado em artigo específico do blog sobre reajuste por faixa etária.
Reajuste por sinistralidade em planos coletivos
Se o seu plano é coletivo empresarial ou coletivo por adesão, o reajuste não segue o índice divulgado pela ANS para planos individuais. Em vez disso, a operadora costuma aplicar reajuste por sinistralidade — ou seja, com base na proporção entre o que foi gasto com despesas assistenciais (consultas, exames, internações) e o que foi arrecadado com as mensalidades do grupo.
Embora esse modelo seja permitido, ele não é ilimitado. A operadora precisa demonstrar, de forma prévia e pormenorizada, o aumento efetivo da sinistralidade que justifica o reajuste — conforme os critérios de transparência da Resolução Normativa ANS nº 509/2022.
O Superior Tribunal de Justiça já se manifestou sobre esse ponto. No REsp 2.065.976/SP, julgado em 23/04/2024 pela 3ª Turma, sob relatoria da Min. Nancy Andrighi, o STJ fixou entendimento de que o reajuste por sinistralidade só é válido se a operadora apresentar extrato técnico detalhado, anterior à cobrança, comprovando o desequilíbrio entre despesas e receitas do plano. Sem essa demonstração, o reajuste pode ser considerado abusivo.
Outro problema recorrente é o chamado "falso coletivo": contratos formalizados como coletivos empresariais — muitas vezes por meio de MEI ou pequenas empresas — mas que, na prática, cobrem apenas uma família ou um número muito reduzido de pessoas. A jurisprudência do STJ tem entendido que, nesses casos, o contrato deve ser tratado como individual ou familiar para fins de reajuste, o que limita o percentual ao teto anual definido pela ANS.
Esse tipo de situação costuma surgir quando o consumidor contrata o plano por meio de uma corretora que oferece, como alternativa mais barata, um plano coletivo empresarial vinculado a um CNPJ de MEI aberto apenas para essa finalidade. Formalmente, o contrato é coletivo; na prática, funciona como plano individual, sem o teto de proteção da ANS — até que a Justiça reconheça a distorção.
É importante destacar que planos coletivos legítimos, com número relevante de beneficiários e finalidade real de agrupamento, não estão sujeitos ao teto da ANS aplicável aos planos individuais. O que a jurisprudência combate é a utilização artificial da modalidade coletiva unicamente para escapar dos limites de reajuste, e não a modalidade coletiva em si, que é lícita e amplamente utilizada por empresas de todos os portes.
Quando o reajuste pode ser considerado abusivo
Nem todo aumento de mensalidade é ilegal, mas alguns padrões costumam indicar abusividade e merecem atenção redobrada. Em geral, pode haver indício de reajuste abusivo quando:
- o percentual aplicado está muito acima do índice divulgado pela ANS, sem justificativa técnica apresentada ao beneficiário;
- a operadora não demonstra, com dados objetivos, o aumento de sinistralidade que alega ter ocorrido;
- o plano coletivo tem poucos beneficiários e funciona, na prática, como plano individual ("falso coletivo");
- o reajuste é aplicado de forma retroativa, cobrando diferença de meses anteriores;
- não houve comunicação prévia adequada sobre o novo valor e seus fundamentos.
A jurisprudência do Tribunal de Justiça de São Paulo, consolidada entre 2024 e 2026, tem reconhecido a abusividade de reajustes por sinistralidade sem comprovação atuarial idônea, bem como de reajustes aplicados a contratos de "falso coletivo". Nesses casos, os tribunais costumam determinar a devolução dos valores pagos a maior, respeitado o prazo prescricional de três anos previsto no art. 206, §3º, IV, do Código Civil.
Vale reforçar: o Código de Defesa do Consumidor (arts. 6º, 39 e 51) veda cláusulas e práticas que coloquem o consumidor em desvantagem exagerada, o que serve de base legal para o controle judicial dos reajustes considerados desproporcionais — sejam eles de planos individuais ou coletivos.
Também merece atenção a forma como a operadora comunica o reajuste. Em muitos casos, o beneficiário só percebe o aumento ao conferir o valor debitado, sem qualquer carta, e-mail ou notificação prévia detalhando o percentual e a justificativa. Essa falta de transparência, por si só, já pode ser um elemento a mais para questionar a cobrança, já que o dever de informação claro e adequado está previsto no próprio Código de Defesa do Consumidor.
Como contestar um reajuste que parece abusivo
Se você suspeita que o reajuste do seu plano de saúde não está de acordo com a legislação, existem caminhos formais para questionar a cobrança antes mesmo de considerar uma ação judicial:
- Reclamação direta com a operadora — procure o SAC do plano, solicite por escrito a justificativa técnica do reajuste e guarde o número de protocolo.
- Notificação de Intermediação Preliminar (NIP) na ANS — é possível registrar reclamação diretamente no site ou aplicativo da ANS, que intermedia a resposta da operadora dentro de prazo determinado.
- Reclamação no Procon — órgão de defesa do consumidor também pode intermediar o conflito, especialmente quando há indício de prática abusiva.
- Ação judicial de revisão contratual — quando as vias administrativas não resolvem, é possível buscar a Justiça para questionar a validade do reajuste e pedir a restituição dos valores pagos a maior, observado o prazo de três anos.
Se você já pagou reajustes que considera indevidos, vale reunir os boletos, o contrato e eventuais comunicados da operadora antes de buscar orientação jurídica — esses documentos costumam ser decisivos para avaliar se há abuso e qual é a melhor estratégia para o seu caso.
Um ponto que costuma gerar dúvida é até quando é possível pedir a devolução de valores pagos a maior. Como já mencionado, a prescrição para esse tipo de ação costuma ser de três anos, conforme o Tema Repetitivo 610 do STJ e o art. 206, §3º, IV, do Código Civil. Isso significa que reajustes aplicados há mais tempo do que isso, em geral, já não podem mais ser questionados judicialmente quanto à restituição — o que reforça a importância de agir com relativa rapidez ao perceber uma cobrança fora do padrão.
Para quem teve procedimentos, exames ou internações negados pelo plano de saúde — além da própria discussão sobre reajuste — vale conhecer também os direitos do consumidor quando o plano de saúde nega cobertura, já que muitas vezes os dois problemas caminham juntos: reajustes abusivos e negativas de cobertura acabam sendo formas de a operadora reduzir custos às custas do beneficiário.
Considerações finais
O reajuste do plano de saúde é um direito da operadora, mas não é ilimitado nem incondicional. A legislação e a jurisprudência do STJ têm caminhado no sentido de exigir transparência, proporcionalidade e comprovação técnica sempre que o aumento foge do padrão esperado — seja por faixa etária, seja por sinistralidade em planos coletivos.
Cada contrato tem particularidades que podem mudar a análise jurídica do caso, então vale conversar com um advogado antes de tomar qualquer decisão. Se você recebeu um reajuste que parece fora do comum e quer entender melhor a sua situação, fale com o escritório Francisco Sampaio Advocacia pelo WhatsApp e tire suas dúvidas sem compromisso.
